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颅内感染脑膜炎明确，病原需考虑:细菌，病毒，结核，隐球菌。抗细菌抗病毒对症后似乎有效，但是既然题主提到了“一波三折”，那么就得重点考虑细菌和病毒之外的原因了。

赌一把吧，隐球菌性脑膜炎。

不典型的结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎从脑脊液常规生化没有很特异性的差异。涂片墨汁染色找隐球菌虽然很简单，但是阳性率并不太高，印象中仅有65左右。离心后洗涤涂片、培养均可可提高一点点阳性率，但是还是隐球菌荚膜抗原检测最简单粗暴，特异性高，还可以作为疗效评判指标，几乎可以和PCT在细菌性感染中的意义等同。

期待培养和隐球菌荚膜抗原检测的结果打脸

病史摘要:

1男，20岁，既往体健，本次急性起病；

2发热1周，头痛、头晕3天；最高体温395℃。先发热，后头痛、呕吐，曾在当地医院治疗。

3查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，颈稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出；

4辅检:血常规:WBbsp;679109L N 893 E L；血沉:30h；输血常规未见异常；肝、肾功能、血糖、电解质正常；

脑脊液检查:

脑脊液压力增高；

脑脊液常规:有核细胞 309106L 多核占 30单核 70；

脑脊液生化:蛋白 14832gL，糖正常范围，氯化物 1194oL。

初始脑脊液涂片？血培养？头颅CT或MR胸部影像学？

从上述资料，该患者诊断中枢神经系统感染炎症可以成立。

待续

S感染主要鉴别诊断：

1细菌性脑膜炎:该患者外周血WBC、脑脊液细胞数均不太高，糖正常，不符合典型细菌性脑膜炎表现，但不排除已接受治疗即所谓的部分治疗的化脑，也不排除非典型细菌所致脑膜炎，如伤寒性脑膜炎虽然少见，但是患者血WBC不高、EOS两次为0，不知道是否有相对缓脉、脾大等情况。

2病毒性脑膜炎:多考虑疱疹病毒，一般不至于引起脑脊液细胞数达250以上，血沉、CRP高不好解释，不太支持。3

3结核性脑膜炎:血WBC、脑脊液检查比较符合，但结核性脑膜炎一般起病隐袭，罕见发热7天这么具体，低热为主，不太符合。

4隐球菌脑膜炎:多有流行病学史，接触鸽子、鸽粪，常有肺部病灶，免疫力低下者如AIDS患者好发，突出症状是头痛，脑脊液压力高。目前除脑脊液压力仍高外，无证据支持。

5脑脓肿:需靠颅脑影像学检查。

总之，还是倾向于细菌性脑膜炎，即部分治疗的细菌性脑膜炎或非典型细菌所致脑膜炎如伤寒性脑膜炎。患者经头孢曲

还是要交代其他检查结果:初始脑脊液涂片、血培养、头颅CT或MR、胸部影像学及痰涂片等。

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